DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Actuando en mi propio nombre y/o en representación de la persona natural o jurídica cuyos datos diligencio en el presente formulario, en cumplimiento de lo dispuesto en el Sistema de Autocontrol y Gestión del Riesgo Integral de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (SAGRILAFT) y el Programa de Transparencia y Ética Empresarial (PTEE), de manera libre, voluntaria y bajo la gravedad del juramento, realizo la siguiente declaración:

1. ORIGEN DE LOS FONDOS

Declaro que:

• Los recursos utilizados en las operaciones que realizo provienen de actividades lícitas.

• No he realizado, ni permitiré que se realicen a través de mi nombre, operaciones destinadas a ocultar o encubrir el origen ilícito de activos.

• Los fondos, bienes y/o activos no provienen de actividades relacionadas con: Lavado de activos, Financiación del terrorismo, Financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva, Corrupción, Delitos fuente.

2. COMPROMISO

Me comprometo a:

• Informar de manera oportuna a AUSCOL S.A.S sobre cualquier cambio en el origen de los fondos o situación que altere esta declaración.

• Proporcionar toda la documentación e información adicional que sea requerida para efectos de validación en cumplimiento de las políticas de debida diligencia.

• Permitir la verificación de esta información por parte de AUSCOL S.A.S, de las autoridades competentes, o de terceros autorizados para realizar actividades de auditoría o supervisión.

3. MANIFESTACIÓN FINAL

Declaro que la información contenida en este documento es veraz, completa y puede ser comprobada en cualquier momento.

Asimismo, acepto que cualquier falsedad, omisión o inconsistencia en esta declaración podrá ser motivo suficiente para la terminación de relaciones comerciales y/o contractuales y, si es del caso, la notificación a las autoridades competentes.

En constancia, firmo la presente declaración